防己黃芪湯驗案兩則

防己黃芪湯最早出自《金匱要略》原文說：“風溼，脈浮，身重，汗出惡風，防己黃芪湯主之。”另外《金匱·水氣病脈證並治第十四》也提到：“風水脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之，腹痛者加芍藥。”古人用來治療風溼，風水病。現代是治療腎臟疾病的常用方劑，筆者的導師餘仁歡教授在臨牀上使用防己黃芪湯加減治療腎病方面取得了滿意的療效，現錄醫案兩則，以饗同道。

案例一

王某,女，35歲.

患者主因“水腫一年餘，加重1個月”由門診以“腎病綜合徵”於今日收入院。近一月服用中藥及黃葵膠囊，正清風痛寧.病情無明顯好轉。刻下症：全身水腫，雙下肢較重，手部腫脹，手足冰涼，怕冷腰痛，納眠可，24小時尿量約1000ml，色黃，大便調，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。查血生化：TP 55.30g/L，ALB 27.3g/L，Ca 1.96g/L，TCH 9.84mmol/L，TG 2.13mmol/L。24小時尿蛋白定量：5.814g/24h。入院後腎穿病理診斷：腎小球微小病變。

中醫診斷：水腫，辨證屬脾腎陽虛兼水停。治則：健脾溫陽利水。處方：防己黃芪湯合五苓散合真武湯加減。

生黃芪40g 漢防己10g 茯苓30g 白朮15g

澤瀉15g 桂枝10g 豬苓15g 陳皮10g

蘇 葉15g 荷葉15g 菟絲子30g 巴戟天12g

制附子10g先煎 白芍20g 生薑20g 丹蔘20g

經上方加減治療1月餘，患者尿蛋白轉陰，24小時尿蛋白定量：0.21g，浮腫消失，血漿白蛋白和血脂均恢復正常。但患者仍有手冰涼，方用四逆散和補中益氣湯加減善後。

按：患者爲腎病綜合徵，病理診斷爲微小病變。一般主張用激素治療有效，當時她的主管醫生也建議患者使用強的鬆，但我考慮患者身體情況尚好，可以先用中醫藥治療，“先中後西”，故堅持以中藥治療。患者當時主要症見全身水腫，雙下肢較重。防己黃芪湯《金匱要略》治療水氣病之風水，“風溼脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”主要抓住患者當時水腫較重，祛溼當以發汗利小便之法，患者陽氣已虛，故不宜用發汗之法使水溼從皮毛而解，而予防己驅之肌膚裏從下而解。再予芪，術，草健脾固表，並助防己使溼從小便而出。五苓散主要用於機體氣化不利引起各種水液內停病症。患者水腫較重，故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明顯，真武湯出自《傷寒論》辨少陰病脈證並治，主治陽虛水停，原文說“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此爲有水氣，其人或咳，或小便不利。或下利，或嘔者，真武湯主之。” 防己黃芪湯、五苓散、真武湯均爲經方，三方合用健脾溫陽利水。患者主要症狀爲手足冰涼，怕冷，浮腫，辨證屬脾腎陽虛，方用防己黃芪湯、五苓散、真武湯三方加減治療。一週後患者浮腫明顯減退，一個半月後尿檢完全轉陰。

案例二

劉某，女，22歲2010年住院

患者主因“發現眼瞼及雙下肢指凹性水腫4月餘”由門診以“腎病綜合徵”收入院。查生化：TP ：31.7g/L，ALB：15.00g/L，Ca 1.88g/L，TCH 10.14mmol/L，TG 2.36mmol/L。24小時尿蛋白定量：5.955g/24h。胸片提示：少量胸腔積液。腹部B超提示：腹水。入院後腎穿病理診斷(北大人民醫院報告)：輕度系膜增生性IgA腎病。患者因水腫嚴重，白蛋白較低，當時我們採用激素治療，1年後後患者尿蛋白轉陰。患者停用激素後於2012年2月複查24小時蛋白定量：2.87g/24h。主症見：全身乏力，下肢輕度水腫，腿沉，活動後汗出，怕冷較明顯，舌質淡紅苔白，脈沉。

中醫診斷：水腫，辯證屬脾腎陽虛水停。治則：健脾益腎，溫陽利水。處方予防己黃芪湯合水陸二仙丹加減，具體方藥如下：

生黃芪15 蒼白朮各10 防風10 防己10

茯苓20 澤瀉15 黃芩10 石葦30

蛇舌草30 蘇葉15 荷葉15 蟬衣10

巴戟天10 芡實20 金櫻子10

經上方治療一月餘，患者複查24小時蛋白定量：0.218g/24h,水腫消退。此後患者偶爾出現感冒症狀，仍予以防己黃芪湯合水陸二仙丹加減治療，服藥期間未見患者復發，半年後複查24小時蛋白定量：0.008g/24h，現患者已停藥,隨訪至今未見覆發。

按：IgA腎病以系膜增生及系膜區顯著瀰漫的IgA沉積爲特徵的一組腎小球疾病。感染是導致其反覆發作的病因之一。西醫治療此病尚無特效藥，近年來中醫在治療IgA腎病中取得較好的療效，特別是在激素治療無效後病情復發的病人效果明顯。本案例患者主證見全身乏力，雙下肢水腫，汗出怕冷，腿沉，苔白。根據張張仲景“但見一證便是，不必悉具”我認爲患者符合防己黃芪湯的表現，衛表不固，兼有水溼之邪，故選用防己黃芪湯爲主方，以固表利水。本方最早出自《金匱要略》由黃芪，防己，白朮，甘草，生薑和大棗六味藥物組成。防己在《藥類法象》說“漢防己，氣寒，味大苦。療腰以下至足溼熱腫盛、腳氣。”又有《名醫別錄》記載“味苦，溫，無毒。主治水腫，風腫，去膀胱熱，傷寒，寒熱邪氣”。黃芪《外臺祕要》記載則主治風水，“其人或頭汗出，……腰以下當腫及陰，難以屈伸”。總而言之，黃芪主治汗出而腫。白朮苦甘，性溫，入脾胃經，爲補脾燥溼要藥，生薑既能發散風寒助黃芪固表，又能宣散水氣助防己利水。而大棗及甘草均有調和藥性之功。本方藥味雖少但藥專效宏，共奏益氣固表利水之功，祛邪而不傷正。患者平素易感冒雖此次未見咽痛等感冒症狀，但仍予蟬衣，蘇葉以解表利咽符合中醫“未病先防”的治則。水陸二仙丹出自《洪氏集驗方》由芡實，金櫻子兩味藥物組成，方中芡實甘澀,固腎澀精:金櫻子酸澀,固精縮尿。兩藥合用有益精滋陰,收數固攝之功，對蛋白尿及血尿有較好的治療效果。

小結：

防己黃芪湯出自《金匱要略》古代用來治療風水及風溼病，是益氣祛風利水的良方。防己黃芪湯組成《金匱要略》原文記載：防己一兩，甘草半兩(炒)，白朮七錢半，黃芪一兩一分(去蘆)。上剉，如麻豆大，每抄五錢匕，加生薑四片，大棗一枚，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，良久再服。中醫認爲方中防己能利水消腫，祛風止痛;黃芪具有補氣固表、利水退腫、託毒排膿、生肌等功效;白朮具有補中益氣，健脾和胃，燥溼利水及安胎作用。姜、草能調和諸藥，扶助胃氣。此外以上兩則病案中患者均可見脾腎陽虛症狀，均加入蘇葉、荷葉能舒展陽氣，疏理氣機的藥物，李東垣稱這些藥爲風藥，這類方法運用了李東垣散火之法。是餘仁歡教授在臨牀中對其“陰火學說”發展。《金匱要略》原文記載服用方法“溫服”值得我們思考，藉助藥物的溫度以助陽氣的發散，使陽氣得舒，而又不致於太過，溼邪得溫助從汗而解。原文案例中防己黃芪湯加用“風藥”並以“溫服”之法，使藥力得以發揮，病邪去。近十餘年本方在臨牀上取得較好療效。現代藥理實驗研究表明，從單味藥看，防己具有利尿、降糖提高免疫力等作用，黃芪具有提高免疫力、利尿及包肝等作用，白朮也具有利尿、降糖及抗菌等作用。從整個方藥來看，防己黃芪湯對腎臟具有保護作用，檉坤[3]的實驗證明現本方能減少腎病中蛋白尿的排泄，此外俞東容等通過實驗顯示防己黃芪能夠防治腎間質纖維化。無論是從防己黃芪湯的中藥配伍，還是現代藥理研究，以及導師餘仁歡教授的多年臨牀實踐中都表明了本方在治療腎臟病中有較好的療效。