乳腺癌手術的戲劇性變革是人類人文精神的召喚

“失去乳房對於一個現代女性來說，其打擊有可能比死還要可怕!現代醫學高度發達，卻往往忽略了作爲患病的個體首先是一個有情感的人。我想：人有權利自己選擇是要乳房還是要生命!”。這一段話是2007年5月19日因陳曉旭患乳腺癌不治離世時我所寫《古今紅顏黛玉薄命之悲哀!》博文中一網友的留言。這段留言一直在拷問着現代醫學!果真是高度發達的現代醫學完全忽略了作爲患病的個體的情感嗎?否!!!

由於上述觀念的偏差，我國乳腺癌患者一經診斷，基本都處於中、晚期，給治療帶來難度也給病人帶來痛苦。在過去的10年中，全世界乳腺癌的發病年增長率達8%，但乳腺癌患者的長期生存率卻猛升了20%。新診斷的患者將近有三分之二的人可存活20年以上。現在完全可以說大多數乳腺癌患者能夠過上趨於正常人的生活。這一驚人的進步依賴於乳腺癌治療的更新。因此，作爲普通百姓，尤其是女性，很有必要了解乳腺癌的治療歷史及其變革。這樣，能有效解除病人對乳腺癌的手術治療的恐懼感和對形體損害程度的真實瞭解，從而達到自覺地認識到早期發現，早期配合治療的重要性。逐步改變目前觀念上的偏差。這樣，乳腺癌的療效還會有更加樂觀的前景。

其實，醫學從來就沒有偏離過人文精神!醫學的研究與服務對象是人，而研究的目的也在於服務於人，也就是說，醫學是直接爲人服務的。自古以來，醫家就高度重視醫學的人文精神。古人對醫者有如此之告誡：“善醫者，必先醫其心，而後醫其身。”;中國名醫孫思邈在《大醫精誠》之首中寫到：“凡大醫治病，必當無慾無求，誓願普救含靈之苦。不得瞻前顧後，自慮吉凶，護惜身命。晝夜、寒暑、飢渴、疲勞，一心赴救”。與之極爲相似的古希臘希波克拉底誓詞如下：“我要遵守誓約，矢忠不渝。對傳授我醫術的老師，我要像父母一樣敬重。對我的兒子、老師的兒子以及我的門徒，我要悉心傳授醫學知識。我要竭盡全力，採取我認爲有利於病人的醫療措施，不能給病人帶來痛苦與危害。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫和生活。無論進入誰家，只是爲了治病，不爲所欲爲，不接受賄賂，不勾引異性。對看到或聽到不應外傳的私生活，我決不泄露。”

從外科手術發展史中，我覺得最能體現人文精神迴歸宗旨的應該是乳腺癌手術和疝的修補術。我們知道：人類是從無知與野蠻中逐漸走向文明。醫學更是這樣。它是一門認知學科和經驗學科，是從錯誤中走向完善的。也許千年後的人們看到我們現在所做的手術，一定會有同樣的“愚昧、野蠻”的感覺。因解剖學的興起，得以讓人類瞭解了自己的身體，同樣對乳腺解剖和乳腺癌的病理作了深入的研究。乳腺癌治療的百年曆史變革：乳腺癌的治療包括手術、放療、化療、內分泌治療等。目前大都採用以手術爲主的綜合治療。手術是治療乳腺癌的主要手段，從Halsted“經典”根治術到今天，已經有110年的歷史，經歷了四個歷程：即19世紀末的Halsted根治術，20世紀50年代的擴大根治術，60年代的改良根治術，80年代的保乳手術。乳腺癌的最佳手術一直是爭論和研究的熱點。隨着醫學基礎研究的深入，前瞻性臨牀試驗的開展和結果的陸續報道，不斷衝擊和推動着乳腺癌外科及有關學科的發展;新理論，新觀念，新技術，使乳腺癌的外科治療向更科學、更合理的方向邁進。乳腺癌的手術經歷了由原始局部切除-乳腺癌根治術-擴大根治術-改良根治術-保留乳房5個階段，實質是一個手術由小-大-更大-小-保存完整的外形的過程，充分體現了手術迴歸人性這一宗旨。這不是非常具有戲劇性嗎?從起點開始最後又回到了起點，但這次的迴歸卻有了質的飛躍。這就是認識的旅程。外科手術領域內還有許許多多這樣的手術歷史。正因爲有人文精神的召喚，外科手術才得以不斷的改進和發展以適合人類文明的步伐。

一位27歲的農村女性，右乳腺癌晚期，腫瘤局部破潰伴右鎖骨上淋巴結轉移、雙肺轉移、多處椎體轉移。通過用紫杉醇方案術前進行化療三療程，局部換藥治療，腫瘤局部明顯控制變小並固定，遠處轉移竈亦有明顯緩解，完成術前的三療程化療後於2008年4月30日行右乳癌姑息切除加植皮。術後傷口及植皮區存活後完成剩餘的三療程化療，現正接受放療。病人精神狀態和一般情況良好。雖然是很晚的腫瘤，但生活質量還能讓人滿意。太晚了，醫生也只能做最後的努力。如此看來，病人想在生命與外形上選擇，就目前的醫學水平，我們還是能夠做到二者兼照的。但必須有一個前提條件：那就是早期診斷，早期治療。象這種晚期腫瘤，在醫學發達的今天，能夠做到保全生命的前提下有一定的生活質量，這樣就相當的不容易了!這也是人類戰勝癌魔的可喜成績!

19世紀末Halsted通過大量的臨牀觀察和病理解剖學研究認爲，乳腺癌的發展規律先是腫瘤細胞的局部浸潤，後沿淋巴道轉移，最後出現血行播散，即在一定時間範圍內，乳腺癌是一種局部疾病，若能將腫瘤及區域淋巴結完整切除，就可能治癒。在如此理論指導下，他在1882年創立了乳腺癌根治術，即整塊切除腫瘤在內的全部乳腺，包括相當數量的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大肌和腋窩淋巴結，不久又將胸小肌包括在切除的範圍內，即Halsted乳腺癌根治術。1894年Halsted報道了用該術式治療乳腺癌50例，無手術死亡，僅3例術後出現局部復發，使手術後複發率由當時的58%～85%降到6%。1907年Halsted再次報道了232例乳腺癌根治術5年生存率達到30%，使當時乳腺癌外科的治療水平大大提高。Halsted學派是以病理解剖學爲基礎，把乳腺癌看做是乳腺的局部病變，把區域淋巴結當做是癌細胞通過的機械性屏障。Halsted手術開創了乳腺癌外科史上的新紀元，被譽爲“經典”的乳腺癌根治術，得到了廣泛的應用，同時也奠定了腫瘤外科的治療原則。半個多世紀，Halsted手術在乳腺癌外科中的優勢是無可爭辯的。

1918年Stibbe通過屍檢描述了內乳淋巴結的分佈。至20世紀40年代末，人們認識到乳腺癌的淋巴轉移除腋窩淋巴途徑外，內乳淋巴結同樣也是乳腺癌轉移的第一站，鎖骨上和縱隔淋巴結則爲第二站。從清掃乳腺癌區域淋巴結這個意義上講，經典根治術遺漏了一處重要的乳腺淋巴引流區，即內乳淋巴鏈。由於當時人們對腫瘤的認識還停留在單純的“局部根治”上，Halsted手術的療效漸趨穩定，加上麻醉和胸外科技術的迅速發展，使Halsted手術受到了“擴大”手術的衝擊。Margottini(1949年)和Urban(1951年)分別提出了根治術合併胸膜外和胸膜內清掃內乳淋巴結的乳腺癌擴大根治術。Andreassen和Dahl-lversen(1954年)，提出了根治術合併切除鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結的乳腺癌超根治術。Wangensteen(1956年)報道了根治術合併切除內乳淋巴結、鎖骨上淋巴結及縱隔淋巴結手術64例，手術死亡率高達12。5%。1969年在一次國際性會議上，Dahl-lversen提出：乳腺癌的超根治術與根治術相比，術後併發症多，治療效果差，他們已放棄使用。這樣曾在歐美煊赫一時的乳腺癌超根治術從此消聲滅跡。以後，許多前瞻性臨牀試驗和多中心的研究結果顯示：乳腺癌的擴大根治術與根治術的療效無統計學差異;加上放、化療水平的不斷提高，乳腺癌的擴大手術在歷史的進程中逐漸被摒棄，結束了它對Halsted學派的衝擊。

隨着生物學和免疫學研究的深入，Fisher首先提出：乳腺癌是一種全身性疾病，區域淋巴結雖具有重要的生物學免疫作用，但不是癌細胞濾過的有效屏障，血流擴散更具有重要意義。由此人們可以解釋沒有淋巴結轉移的早期乳腺癌生存率爲什麼不是100%或接近100%，爲什麼臨牀上會出現僅有腋窩淋巴結轉移而隱匿着原發病竈的隱匿性乳腺癌。大量的臨牀觀察顯示乳腺癌手術後進行綜合治療，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的醫療風險，卻遠遠小於單純擴大手術範圍所造成的傷害。Halsted手術再次受到“縮小”手術的挑戰。Patey和Dyson早在1948年就報道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治術，但由於病例數僅40例，隨診時間又不長，沒能引起人們的重視，但後來有許多學者重複了他們的工作。1963年Auchincloss又報道了保留胸大、小肌的另一種乳腺癌改良根治術。國際協作的前瞻性隨機試驗比較了改良根治術與根治術的療效，隨訪10到15年兩組結果沒有統計學差異，但形體效果和上肢功能，改良根治術均比根治術好。據美國外科醫師協會調查：1950年Halsted手術佔全美國乳腺癌手術的75%，到1970年還佔到60%，到1972年則降至48%，1977年降至21%，1981年僅佔所有乳腺癌手術的3%。與此同時，改良根治術由1950年的5%上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。

然而“縮小”手術的浪潮並沒有停止在改良根治術上，而是向保留乳房的各種“縮小”手術方向發展，包括象限切除、區段切除、局部切除，加上腋窩淋巴結清掃。保乳手術不僅考慮了生存率和複發率，還兼顧了術後上肢功能和形體美容。全世界幾項有代表性的前瞻性隨機臨牀試驗，對保乳手術與根治術的療效進行了比較。如來自米蘭國立癌症研究院的臨牀試驗，來自美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組NSABP B-06計劃，來自歐洲癌症研究與治療組織EORTC試驗10801，均證實了保乳手術的可行性，同時也肯定了術後放療的必要性。1995年早期乳腺癌試驗協作組EBCTCG報道了保乳手術加放療和改良根治術兩組療效對比的Meta分析結果：10年死亡率均爲22。9%，10年局部複發率分別爲5。9%和6。2%，兩組無統計學差異。中國醫學科學院腫瘤醫院報道保乳手術206例，10年生存率爲80%，10年局部複發率爲7。7%，與國外報道相同。目前保乳手術在美國佔全部乳腺癌手術的50%以上，新加坡佔70%～80%，日本超過40%，中國香港佔30%，中國內地還僅限少數大醫院開展。Fisher稱保乳手術是對Halsted學派的挑戰，是乳腺癌外科治療中的一次革命。

保乳手術是早期乳腺癌手術的發展趨勢

乳腺癌規範化保乳治療是手術加放療，多數病例還需要輔助化療、內分泌治療等;保乳治療是多種療法序貫應用的綜合治療。保乳治療要取得與根治術同樣的療效，首先要嚴格掌握手術適應症。在保乳手術開展初期，對腫瘤大小有嚴格限制，一般限定在3cm以內。隨着該項技術的不斷開展與熟練，人們逐漸把注意力轉移到腫瘤大小與乳腺大小的比例上，若乳腺較大，儘管腫瘤直徑大於3cm，術後對乳腺外形影響不大，仍可行保乳手術。近年來隨着保乳經驗的積累，歐美國家對直徑大於5cm的乳腺癌，術前先行化療和/或放療，待腫瘤縮小後再行保乳手術，同樣取得了較好的療效。我國對保乳手術持慎重態度，多數醫院選擇T1和部分T 2病人，有的醫院採用了術前化療。醫科院腫瘤醫院對腫瘤≤3cm的乳腺癌直接行保乳手術，若腫瘤>3cm但≤5cm，先行2～4週期化療，若腫瘤≤3cm，仍可行保乳手術，若化療後腫瘤仍>3cm，則行改良根治術。對乳腺鉬靶照相顯示侷限性微小鈣化經“立體定位”切除活檢證實爲癌者，仍可行保乳手術。保乳手術適宜周圍型腫瘤，若腫瘤位於乳頭、乳暈，可行中央象限切除，再行乳頭再造，此部位乳腺癌國內採用保乳手術較少。保乳手術在病理類型上無特殊限制。以前認爲若有廣泛的導管內癌成分，淋巴管浸潤，浸潤性小葉癌，都不適合做保乳手術。但近年研究認爲，只要保證切緣陰性，不論是浸潤性導管癌，還是浸潤性小葉癌，均可行保乳手術。歐美研究報道，腋窩淋巴結的狀況也不影響保乳手術的開展。NSABP B-06臨牀試驗中，腋窩淋巴結陽性行乳腺腫瘤廣泛切除加術後放、化療的病人，隨訪12年，同側乳腺腫瘤局部複發率僅爲5%，這一結果提示了腋窩淋巴結陽性的乳腺癌，同樣有條件行保乳手術，但我國開展保乳手術大都選擇腋窩淋巴結無轉移的病例。病人及家屬對保乳手術的知情同意，也是開展保乳手術不可忽視的因素。保乳手術的絕對禁忌證是多中心問題，既有兩個或多個腫瘤在不同象限，鉬靶片顯示散在的惡性鈣化竈。

保乳手術切除原發腫瘤時切緣距瘤緣的距離非常重要，術後局部復發與手術切緣關係密切。保乳手術切緣距瘤緣的距離，一直未能統一，文獻報道3cm、2cm、1cm不等。近年來隨着保乳手術的廣泛開展，放療設備和技術的不斷提高，不僅術中要求手術切除乾淨，還要求鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤。NSABP和JCRT研究結果均顯示：保乳手術切緣距瘤緣鏡下陰性者，5年局部複發率爲3%，切緣距瘤緣1mm者，5年複發率爲2%，二者無統計學差異。故手術中切緣送冰凍檢查，不失爲一種明確切緣安全度的可靠方法。術後病理還要重點檢查切緣。術中將標記切下標本的方位，送至病理科後，醫生再用不同顏色的染料將外周及基底切緣染色，丙酮固定着色區，後按常規用10%的福爾馬林處理，除對腫瘤組織取材外還應對周圍及基底切緣取材製片，通過鏡下閱片，進一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術後治療力度。

腋窩淋巴結清掃一直被認爲是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其目的不僅僅是爲了切除轉移的淋巴結，更重要的是瞭解腋窩淋巴結的狀況，以便確定分期，選擇最佳治療方案。目前研究的熱點是淋巴結清掃的範圍，多大範圍才能獲得準確的信息，確定腋窩淋巴結是否有轉移。按照Berg腋淋巴結分級標準，LevelⅠ是指背闊肌前緣至胸小肌外側緣，Level Ⅱ是胸小肌外側緣至胸小肌內側緣，Level Ⅲ是胸小肌內側緣至腋靜脈入口處(Halsted韌帶)。出現LevelⅠ、Ⅱ陰性而Level Ⅲ 陽性的跳躍式轉移很少見，僅爲3%。LevelⅠ陰性而Level Ⅱ陽性的情況有報道。目前大多數學者認爲清掃LevelⅠ、Level Ⅱ的所有淋巴結是必要的，不影響局部控制率，腋窩淋巴結複發率僅爲3%。保乳手術清掃腋窩淋巴結的數目個體之間會有差異，但平均要求在10個以上，如此反映腋窩淋巴結的狀況才更準確。Axelssos比較了腋窩淋巴結均爲陰性的兩組預後，結果切除淋巴結數目≥10個組與