肛管直腸壓力測定

肛門直腸是儲存調節排便的器官，通過神經肌肉的活動使肛腸內壓發生變化，驅動糞便調控排便。

一、肛管直腸壓力的測定

1、檢查前準備

患者一般無需特殊準備。檢查前1～2h囑患者自行排便，以免直腸中有糞便而影響檢查。同時，不要進行灌腸、直腸指診、肛門鏡檢查，以免干擾括約肌功能及直腸粘膜而影響檢查結果。檢查患者可備衛生紙，方便檢查後使用用。

3、檢查方法

(1)肛管靜息壓、收縮壓衣肛管高壓區長度測定

患者取左側臥位，右髖關節曲屈，將帶氣囊的測壓導管用石蠟油潤滑後，輕輕分開臀縫，將導管緩慢插入肛管，使肛管測壓孔進入達6cm。用儀器定速緩慢拉出測定。

(2)直腸肛管抑制反射(RAIR)

向連接氣囊的導管快速注入空氣約50ml，使直腸感覺如同糞便的刺激，出現排便反射，儀器記錄放射過程中的壓力變化。出現上述變化即稱爲直腸肛管抑制反射。

(3)直腸感覺容量、最大容量及順應性測定

向氣囊內緩慢注放生理鹽水，當患者出現直腸內有異樣感覺時，注入的液體量即爲直腸感覺容量(Vs)，同時記錄下此時直腸內壓(P1)。繼續向氣囊內緩慢注入液體，當患者出現便意急迫，不能耐受時，注入的液體量即爲直腸最大容量(Vmax)，同樣記錄下此時的直腸內壓(P2)。直腸順應性是指在單位壓力作用下直腸順應擴張的能力。

4、肛管直腸壓力測定的臨牀意義

⑴先天性巨結腸患者直腸肛管抑制反射消失;巨直腸患者直腸感覺容量、最大容量及順應性顯著增加;

⑵肛門失禁患者肛管靜息壓及收縮壓顯著下降，肛管高壓區長度變短或消失;

⑶盆底肌失遲緩症等盆底肌痙攣性疾病，可見排便動作時肛管壓力不能下降，有時可見直腸、肛管靜息壓異常，直腸感覺容量及順應性改變;

⑷直腸肛管周圍有刺激性病變，如肛裂、括約肌間膿腫等，可引起肛管靜息壓升高;

⑸直腸脫垂者該反射可缺乏或遲鈍;直腸炎症性疾病、放療後的組織纖維化均可引起直腸順應性下降。

⑹肛管直腸測壓還可以對術前病情及手術前、後肛管直腸括約肌功能評價提供客觀指標。爲臨牀上療效判斷提供客觀依據。

二、肛管直腸壓力測定的相關理論

1、幾個概念

肛管靜息壓 肛管靜息壓爲安靜時肛管內的壓力，主要源於內括約肌靜息張力，在肛管內呈階梯狀分佈，具有不隨意性。正常值4.0～9.3kPa，影響因素較多，不同人種、年齡、性別、體位變化較大，同樣條件下連續兩次測壓，首次壓力高於第2次。內括約肌長度是通過檢測肛管靜息壓分佈測得的，正常值爲2～4cm。

直腸順應性 腸順應性是直腸運動的重要特徵，直腸順應性反映直腸壁的可擴張性能。即腸壁伸展性及儲袋功能狀況，在增加直腸容積過程中同時檢測球囊壓力變化測得的，直腸擴張的容積變化，反應直腸壓力變化與容積變化之間的關係。正常情況下當直腸充脹，其容量上升爲300 mL時，直腸內壓不出現任何變化，甚至反而下降，以維持肛門自制。直到直腸所能耐受的最大容量引起便急感時，壓力才明顯上升，此種特性稱直腸順應性。它是直腸一種反射性的適應性反應能力。

直腸肛門抑制反射 正常生理情況下，直腸擴張由大腦皮層控制，在糞便通過直腸引起直腸擴張後引起肛門內括約肌(internus anal sphincter, IAS)反射性舒張。Pfefferkorn等[1]報道80例兒童在全麻狀態下仍然能測出直腸肛門抑制反射(rectanal inhibitory reflex, RAIR)，由此可推測RAIR可能是低級反射中樞完成的。在一般情況下，RAIR都能測出。國內外目前的標準尚不統一，但一般認爲氣囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失;若30 ml≤氣囊≤50 ml看作RAIR減弱。(1 Pfefferkorn MD, Croffie JM, Corkins MR, et al. Impact of sedation and anesthesia on the rectoanal inhibitory reflex in children[J])

縮窄壓 縮窄壓爲有力縮肛時最大肛管壓力，正常值13.3～23.9kPa，主要源於肛管橫紋肌的收縮壓力，具有隨意性。當受檢者做最大強度的收縮肛門動作(提肛運動)時肛管的壓力，與肛管靜息壓力之差叫做肛管主動收縮壓(pressure of voluntary contraction)，代表了外括約肌的收縮力。

直腸感知閾值 直腸感知閾值(rectal sensation threshold)指將氣囊置入受檢者直腸後，患者有感覺的最小的氣囊容積。一般情況下，5~10 ml時受檢者即有感覺，直腸的這種張力感受器目前定位還不清楚。直腸感知閾值在腸易激綜合徵(irritable bowel syndrome, IBS)中的研究最多，大部分文章都報道IBS的直腸感知閾值是降低的，並且有報道將直腸感知閾值作爲IBS的診斷指標特異性是71.8％，敏感性是95.5％[16]。Kwan等[17]報道在IBS中直腸感知閾值是可變的，與患者不同的生理狀況有關，例如情緒激動和不同的疼痛狀況有不同的直腸感知閾值。

直腸感知閾值降低可見於：(1)功能性消化不良(functional dyspepsia)。Bouin等[18]報道了30例功能性消化不良患者95％出現直腸感知閾值降低。(2)肛瘻患者瘻管切除術後直腸感知閾值降低。(3)直腸脫出的患者可測到直腸感知閾值降低。(4)骨盆放化療後。直腸感知閾值升高可見於骶骨發育不全[19]和潰瘍性結腸炎的患者[20]。能降低直腸感知閾值的藥物是5羥色胺4受體阻滯劑替加色羅(tegaserod)[21]，能升高直腸感知閾值的藥物有報道的是縮膽囊素八肽[22]。直腸感知閾值是直腸神經傳導的一個指標，一般情況下與直腸本身的病變和直腸的神經傳導有關。

直腸最大容量閾值 直腸最大容量閾值(rectal maximum volume threshold)指氣囊在受試者直腸中繼續擴張至患者出現最大便意或有脹痛感時的氣囊容積。直腸最大容量閾值有一個一般的正常參考值，國外的報道一般是男性140~320 ml，女性170~440 ml，國內未見大規模的報道。閾值升高可見於：(1)先天性巨結腸[23]。患者的直腸容積可明顯增大，神經反射減弱，閾值可明顯增高。(2)特發性便祕。Liu等[24]報道了30例特發性便祕的患者閾值增高。閾值降低可見於甲狀腺功能亢進症及腸易激綜合徵等。

Gowers通過實驗發現直腸擴張後能引起肛管鬆弛的反射現象，並在人體上證實了這一反射的存在，這被認爲是直腸肛管測壓技術的最早應用，之後，Denny-Brown等進一步闡明此反射涉及肛管內括約肌，它在截癱病人亦存在，1948年Gaoton通過對人肛管內不同部位的壓力測定，分析了肛門內括約肌與肛門外括約肌的壓力變化，指出了肛門內外括約肌的壓力變化與直腸內壓力變化有着密切關係，是連續性的反射性活動。

1967年Schnaufer和Lawson先後應用直腸肛管測壓檢查，發現先天性巨結腸患兒直腸肛門抑制反射(RAIR)消失，確認在本病診斷中有較高的特異性，並以此作爲診斷小兒先天性巨結腸疾病的一項重要的檢測指標，使該項檢測技術在小兒外科領域當中得到了廣泛的應用和進一步發展。

自上世紀80年初，國內學者引進並介紹了國外直腸肛管測壓技術及其該技術在臨牀上的應用，並先後報道了參照國外測壓儀器裝置自制測壓儀器進行直腸肛管內壓力測試的基礎實驗研究和在各科臨牀上尤其是小兒外科的臨牀應用。

四、測壓儀的儀器裝置與工作原理

直腸肛管測壓檢測裝置包括最基本的兩部分：壓力感受器系統和記錄系統。早期是採用多導生理記錄儀，近幾年來發展爲高分辨率、多通道的肛腸動力檢測儀。壓力感受器系統就是用探頭感受直腸肛管內的壓力，通過導管將所感受到的壓力及變化信號經壓力換能器轉變爲電信號，然後再傳輸給計算機和記錄裝置，顯示或打印出直腸肛管壓力圖形。

一、測壓系統的分類

根據測壓導管與壓力換能器之間的位置不同，基本分爲三類：

1.氣囊法(封閉式)又分爲雙囊法或三囊法

頂端氣囊爲直腸充氣氣囊，用於引起直腸肛管的抑制反射，下端的氣囊爲肛管氣囊(或肛門內、外括約肌氣囊)，用來測定肛管(內、外括約肌)的壓力，通過肛管、直腸收縮壓迫氣囊產生壓力變化，並可以記錄壓力曲線，瞭解直腸肛管的壓力變化模式，該方法所需設備及操作簡單，無痛苦，壓力參數容易獲得。優點是內壓測定範圍廣，可測出肛管舒張壓，缺點是測量的肛管壓力實際上是一段而非一點的壓力，而且由於空氣的可壓縮性，傳出的壓力波有減弱，反應頻率也較差，故精確度、敏感性較差，易受人爲影響，差異較大。

2.灌注法(又稱開放灌流式，或開管法)

該法是將測壓探頭做成多個感受孔和多腔道式，故可同時測量直腸肛管不同平面或同一平面不同象限的壓力值。探頭與換能器的配合也較靈活，如探頭可做成多腔導管集束型，分接多個換能器，同時記錄直腸肛管多個點的壓力值，特別適合於直腸肛管的生理學研究，這種測壓系統採用液體作爲壓力傳導介質，而且末端開放，因此需要一套低流率低順應性的灌注系統，以恆定流速將液體注入，並通過三通開關分別與測壓導管和壓力傳感器相通。它的結構和技術要求較爲複雜，但精確性和靈敏度好，目前絕大多數直腸肛管測壓研究是用這種原理的測壓系統進行的。

3.直接傳感器法

該法直接將2mm大小的微型傳感器固定在探頭上進行測壓，可直接感受肛管的壓力，不需要經過任何轉換系統，使測壓的指標更加準確，但微型傳感器用於測壓的缺點與氣囊法類似。由於不能在一個探頭的同一平面上集束安裝多個傳感器，所以它無法測量肛管或直腸橫徑上不同點的壓力。此外，微型傳感器因工藝要求嚴格，價格昂貴，易損壞，國內尚未廣泛應用。

二、測壓工作原理

由於開放灌流式測壓系統是目前臨牀應用最廣泛的直腸肛管測壓裝 置。故以此係統爲例介紹其結構和工作原理。

1.探頭

標準的灌流式測壓探頭爲三腔一囊軟管，其中一個爲充氣導管，頂端爲氣囊，用以充氣擴張直腸引發肛門內括約肌鬆弛反射;另兩根導管分別接灌流系統和傳感器，用於不同部位的測壓。目前多數採用的爲四腔或八腔導管探頭，導管上的側孔位於同一橫斷面上呈放射狀分佈，相鄰側孔間隔爲90°或45°，可用於測量直腸肛管靜息壓力及收縮壓力。

2.壓力換能器

能夠感受到水流的壓力變化及氣囊內壓力變化，並將其轉換成數字信號輸入記錄系統，經計算機的特殊軟件系統分析和儲存。

3.灌流系統

灌注系統的灌注由微泵執行，壓力範圍在40kPa左右，液體經側孔流出時肛管壁對水流的阻力被確定爲肛管壓力。測壓時應將整個系統中的氣泡排除，灌注液一般用蒸餾水，由於生理鹽水有鹽粒結晶析出，易堵塞導管或傳感器的腔孔，因此不能用生理鹽水做壓力傳導介質。

4.測壓技術

(1)既可以採用定點固定的方法，安靜狀態下，在相對於肛緣一定間隔(通常0.5cm)，測定直腸肛管的壓力值，由於探頭運動也可刺激括約肌收縮，故測壓時應用20 ～ 30秒的穩定時間，該法可以比較精確地測量某一點的壓力值，亦可連續描記肛管壓力波形的變化。

(2)也可以將導管以恆速向外拖曳通過肛管，以獲取一連續的直腸肛管縱軸的靜息壓力波形。

5.測壓前準備及要求

(1)清潔腸道，應於檢測前2～4小時左右排盡糞便，嚴重便祕者可用開塞露通便或清潔灌腸。

(2)嬰幼兒或不合作者需使用鎮靜劑，讓其安靜入睡。

(3)體位：年長兒童取左側臥位，嬰幼兒取仰臥位，體位不影響測壓結果。

(4)每次測壓前應進行基線調整。灌注式測壓基線位於零點附近，以避免誤差。